Trans zdravlje

 Korisne informacije

 Rod nije bolest! Depatologizacija rodne raznolikosti

Koliko neka medicinska oblast, pojedinačna institucija, profesionalac_ka, ili društvo usklađuju svoje stavove i djelovanje prema naučnim standardima i novim saznanjima zavisi u velikoj mjeri od toga koliko se ta saznanja slažu ili kose sa kulturalnim, političkim, vjerskim i tradicionalnim viđenjima. Depatologizacija svih rodnih identiteta je nastojanje da se medicinski, pravni i društveni stavovi i djelovanje dovedu u sklad sa naučnim saznanjima o rodu i spolu, kao i sa međunarodno priznatim ljudskim pravima, u cilju smanjenja nasilja, diskriminacije i stigmatizacije osoba čiji se rodni identiteti i/ili izražavanje ne slažu sa normama nekog društva.

Prema novijim znanstvenim saznanjima transrodnost se ne smatra poremećajem, što je dovelo do promjene u dijagnozama vodećih stručnih zdravstvenih priručnika. Ranije se govorilo o takozvanom “poremećaju rodnog identiteta” ili o “transseksualizmu”. Međutim, Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje (DSM), priručnik koji izdaje Američka psihijatrijska udruga, i koji se koristi širom svijeta, od 2013. godine ne tretira rodnu raznolikost kao poremećaj, već prepoznaje kao dijagnozu takozvanu rodnu disforiju. Također, Svjetska strukovna organizacija za zdravlje transrodnih osoba (WPATH – World Professional Association for Transgender Health) koja postavlja svjetske standarde skrbi za transrodne osobe, od 2012. godine ne tretira rodnu raznolikost kao poremećaj.

Trenutno se radi na izmjenama Međunarodne klasifikacije bolesti (MKB ili engl. ICD – International Classification of Diseases) koja uključuje sve dijagnoze u zdravstvu općenito. Na preporuku mnogih svjetskih stručnjaka uključujući i WPATH, u sadašnjem prijedlogu za MKB 11 sve dijagnoze vezane za rodnu raznolikost su uklonjene iz poglavlja za mentalno zdravlje, te je predloženo da se uvede dijagnoza rodne inkongruencije (ili nesklada) u novo poglavlje vezano za spolno zdravlje. Nažalost, tu je uključena i druga dijagnoza rodne inkongruencije kod djece. Mnogi stručnjaci za zdravlje djece kao i stručnjaci iz oblasti ljudskih prava posebno ističu kako su bilo kakve dijagnoze vezane za rodni identitet djece neprimjerene, nepotrebne i potencijalno ugrožavajuće za dobrobit djeteta. Proces dijagnosticiranja je često traumatičan za dijete i potpuno neopravdan. Još uvijek nije sigurno hoće li ta dijagnoza za djecu biti u finalnoj verziji MKB-a 11.

 

Korisni linkovi:

WPATH Standardi skrbi za zdravlje transpolnih, transrodnih i rodno nekonformirajućih osoba – Ovdje možete preuzeti .pdf verziju.

Međunarodne klasifikacije bolesti, beta verzija za MKB 11 – ovdje možete vidjeti prijedlog dijagnoze rodne inkongruencije u poglavljaju koje se odnosi na spolno zdravlje.

Transgender Europe (TGEU), krovna organizacija za prava transrodnih osoba, zagovara depatologizaciju svih rodnih identiteta te se zalaže za najviše moguće standarde zdravstvene skrbi za transrodne, interspolne i rodno nekonformirajuće osobe. Ovdje možete pročitati više.

Stop Trans Pathologization – međunarodna aktivistička platforma stvorena s ciljem da pokrene akcije diljem svijeta za depatologizaciju trans identiteta. Ovdje možete pročitati više.

 

Terapija hormonima

Hormonska terapija može igrati značajnu ulogu u procesu fizičke i psihološke tranzicije transrodnih osoba. Tretman je individualan, zavisi od ciljeva pojedinca, odnosu rizika i koristi, prisutnosti drugih medicinskih stanja, kao i socijalnih i ekonomskih uslova. Hormonska terapija može, ali i ne mora prethoditi operativnim zahvatima prilagođavanja pola. Takođe, osoba može uzimati hormonsku terapiji, ali ne mora imati želju za hirurškom modifikacijom pola. Važno je znati da se osoba uopšte ne mora odlučiti na korišćenje hormonske terapije, te da to ne određuje ni najmanje njen identitet.

 

Šta su hormoni?

Hormoni su hemijske supstance koje luče žlijezde, a krvlju putuju do svojih ciljnih ćelija u kojima se vežu za receptore i pokreću ćeliju da obavlja niz funkcija. Hormoni regulišu mnoge tjelesne funkcije, uključujući rast, seksualni nagon, glad, žeđ, probavu, metabolizam, sagorijevanje i skladištenje masnoće, nivo šećera i holesterola u krvi, reprodukciju. Hormoni koji regulišu reprodukciju i kontrolišu sazrijevanje i razvoj „muških“ i „ženskih“ polnih karakteristika nazivaju se POLNI HORMONI. Polni hormoni su po hemijskom sastavu steroidi.

Tri osnovne kategorije polnih hormona su:

  1. Androgeni (testosteron)
  2. Estrogeni (estrogen i estradiol)
  3. Progestageni (progesteron)

 

Obje vrste hormona zastupljene su i kod žena i kod muškaraca, samo u različitim koncentracijama. Kod cis žena dominiraju estrogeni i progesteron, a kod cis muškaraca testosteron.

 

Polni hormoni su odgovorni za:

  1. Razvoj primarnih polnih karakteristika (pr. genitalije, polni organi)
  2. Razvoj sekundarnih polnih karakteristika (pr. maljavost, rast grudi, dubina glasa)

S hormonskom terapijom se može početi nakon što je sprovedeno psihološko savjetovanje i nakon informisanog pristanka osobe, međutim tačna procedura se razlikuje među zemljama. Opšti kriterijumi po WPATH-u za hormonsku terapiju su sledeći:

  • Trajno i detaljno dokumentovano stanje rodne disforije (što podrazumijeva pozitivno mišljenje psihijatra i psihologa)
  • Punoljetnost, a u slučaju maloljetnog lica pristanak roditelja/staratelja
  • U slučaju prisutnosti drugih zdravstvenih problema oni moraju biti dobro kontrolisani
  • Mogućnost donošenja potpuno informisane odluke i pristanka na tretman

 

Svaka osoba se razlikuje u načinu na koji njeno tijelo reaguje na polne hormone. Neke osobe se mijenjaju više od drugih, dok se kod nekih ove promjene odvijaju brže. Reakciju tkiva na hormone ograničava nasljeđe i to se ne može prevazići povećanjem doze. Učinak tretmana varira od osobe do osobe, pa je potrebno veliko strpljenje i jako su važni redovni pregledi kod ljekara specijaliste. Uzimanje veće doze od propisane, ili uzimanje dodatnih vrsta steroida uz propisanu terapiju nije dobar način ubrzanja promjena. Uzimanje većih doza od propisanih može usporiti promjene koje se žele postići (npr. višak testosterona u tijelu se pretvara u estrogen), ali i značajno može povećati zdravstveni rizik. Ako osoba smatra da joj je doza preniska, treba razgovarati s endokrinologom o mogućim opcijama. Zdravlje je na prvom mjestu, a u očekivanju promjena uprkos razumljivom uzbuđenju treba biti strpljiv!

 

Započinjanje hormonske feminizacije/maskulinizacije

Hormonsku terapiju potrebno je individualizirati u skladu s ciljevima, omjeru rizika i koristi lijekova, prisutnosti drugih zdravstvenih stanja, a u obzir valja uzeti društvena i ekonomska pitanja. Potrebno je osigurati ostvarivanje prava nacionalnog zdravstvenog osiguranja koje bi omogućilo pristup zdravstvenoj skrbi transpolnim, transrodnim i rodno nenormativnim osobama koje žele započeti hormonsku terapiju.   Iako se u literaturi pojavljuje mnogo različitih režima feminizirajuće/ maskulnizirajuće terapije (Dahl i sur., 2006; Hembree i sur., 2009; Moore i sur., 2003), ), ne postoje objavljeni rezultati kliničkih istraživanja sprovedenih na slučajnim uzorcima koji upoređuju njihovu sigurnost i učinkovitost. Unatoč tome, jednu razumnu shemu za procjenu početnih rizika i kontinuirani nadzor hormonske terapije moguće je sastaviti na temelju ranije navedenih dokaza o učinkovitosti i sigurnosti.

 

Premošćivanje

Bilo da su im hormone propisali/e drugi/e kliničari/ke, bilo da su ih nabavili/e drugim sredstvima (npr. kupnjom preko interneta), skrb mogu zatražiti i pacijenti/ce koji/e već primaju hormonsku terapiju. Kliničari/ke mogu izdati ograničeni recept (1-6 mjeseci) za hormone i istovremeno pacijentima/cama pomagati u pronalasku pružatelja/ica koji/e mogu propisati dugoročnu hormonsku terapiju. Pružatelji/ce zdravstvene usluge trebali/e bi procijeniti sigurnost pacijentovoga/ičinoga trenutnoga režima i moguću interakciju s lijekovima iz drugih skupina te pojedine medikamente zamijeniti onim sigurnijima ili ih svesti na sigurnu dozu kada je to indicirano (Dahl i sur., 2006; Feldman i Safer, 2009). Ako su hormoni već ranije bili propisani pacijentu/ ici, treba zatražiti liječnički karton (uz pacijentovo/ičino odobrenje) kako bi se stekao uvid u rezultate osnovnoga zdravstvenoga pregleda i laboratorijskih testova te uvid u eventualne nepoželjne nuspojave. Pružatelji/ice hormonske terapije trebali/e bi također komunicirati sa stručnjakom/injom za psihičko zdravlje koji/a je trenutno uključen/a u skrb o pacijentu/ici. Ako pacijent/ica nikada nije prošao/la kroz psihosocijalnu procjenu na način na koji to Standardi skrbi preporučuju (v. poglavlje VII), kliničari/ke bi pacijenta/icu, ako je to potrebno, trebali/e uputiti kvalificiranom/j stručnjaku/inji za psihičko zdravlje. Pružatelji/ce zdravstvene usluge koji/e propisuju hormone za premošćivanje trebali/e bi sa svojim pacijentima/cama raditi na određivanju granice trajanja terapije premošćivanjem.

 

Procjena rizika i prilagodbe potrebne za započinjanje hormonske terapije

Početna evaluacija osobe za hormonsku terapiju procjenjuje njihove kliničke ciljeve i rizične faktore koji bi mogli dovesti do nepoželjnih nuspojava povezanih s tim lijekovima. Sve procjene trebaju sadržavati temeljit fizički pregled s mjerenjem težine, visine i krvnoga pritiska. Određivanje potrebe za pregledom dojki, te spolnih organa treba temeljiti na individualnim rizicima i potrebama za preventivnom zdravstvenom zaštitom (Feldman i Goldberg, 2006; Feldman, 2007).

 

Održavanje nivoa hormona prije uklanjanja spolnih žlijezda

Jednom kada osoba postigne željene rezultate u feminizaciji/maskulinizaciji lijekovima (obično nakon dvije ili više godina), ostaje na dozi koja održava postignutu razinu hormona. Ta se doza potom prilagođava promjenama u zdravstvenome stanju, starenju i drugim faktorima poput promjena životnoga stila (Dahl i sur., 2006). Pacijenta/icu bi trebalo redovito pratiti fizičkim pregledima i laboratorijskim testovima, kao što se to navodi u literaturi (Feldman i Safer, 2009; Hembree i sur., 2009). Doziranje i oblik lijekova trebalo bi redovito preispitivati u odnosu na promjene u zdravstvenome statusu te dostupnim dokazima o potencijalnim rizicima povezanima s dugotrajnom primjenom hormona.

 

Hormonska terapija nakon uklanjanja spolnih žlijezda

Hormonska zamjena estrogenom ili testosteronom nakon ooforektomije ili orhidektomije obično traje tokom čitavoga života, osim u slučaju medicinskih kontraindikacija. Budući da se hormonske doze često snižavaju nakon tih operativnih zahvata (Basson, 2001; Levy, Crown i Reid, 2003; Moore, Wisniewski i Dobs, 2003) i samo prilagođavaju životnoj dobi i komorbiditetnim zdravstvenim tegobama, primjena hormona u takvoj je situaciji vrlo slična nadomjesnoj  hormonskoj terapiji kod bilo osoba s hipogonadizmom.

 

Hormonski režimi

Do danas nije obavljeno nijedno kontrolirano kliničko ispitivanje režima u feminizirajućoj/maskulinizirajućoj terapiji kojim bi bilo moguće evaluirati njihovu sigurnost ili učinkovitost u postizanju fizičke tranzicije, iako postoje podaci koji govore kako bi hormonska terapija mogla biti sigurna uz pravilno nadgledanje rizičnih faktora (Weinand i Safer, 2015). U medicinskoj literaturi pojavljuje se niz međusobno različitih doza i vrsta lijekova s hormonskim učincima. (Moore i sur., 2003; Tangpricha i sur., 2003;). K tomu, pristup određenim lijekovima može biti ograničen. Zbog toga Svjetska strukovna organizacija za zdravlje transrodnih osoba ne opisuje niti podupire neki specifični režim feminizirajuće/maskulinizirajuće terapije. Umjesto toga, ovdje se razmatraju različite skupine lijekova i načini njihove primjene u većini objavljenih režima. Kao što je ranije opisano, kod pojedinih elemenata u različitim režimima postoje razlike u sigurnosti. Smjernice endokrinološkoga društva (Hembree i sur.) te Feldman i Safer (2009) pružaju specifične smjernice po pitanju vrsta hormona i preporučenih doza za održavanje razina u fiziološkome omjeru za pacijentovo/ičino željeno rodno izražavanje (kojima je cilj potpuna feminizacija/ maskulinizacija). Pružateljima/icama hormonske terapije izrazito se preporučuje da redovito prate literaturu zbog novih informacija te koriste one lijekove koji odgovaraju potrebama pojedinoga/e pacijenta/ice i dostupnim resursima.

 

Hormonska terapija za trans* žene i druge feminine/rodno nebinarne osobe

Postoje razne vrste ljekova koji se mogu koristiti kako bi se promijenio nivo polnih hormona u vašem tijelu. Hormonski tretman za trans* žene i druge feminine/rodno nebinarne osobe obično uključuje estrogen ili lijek za blokiranje testosterona, ili pak njihovu kombinaciju. Nekad se toj kombinaciji dodaje i progesteron.

Estrogen je glavni hormon za razvoj „ženskih“ fizičkih karakteristika. Djeluje direktno na tkiva u tijelu (npr. čini da se razviju grudi), a takođe i indirektno potiskuje testosteron. Može se unositi oralno, injekcijama, preko kože (transdermalno). Upotreba estrogenskih flastera preporučuje se kod osoba starijih od 40 godina, onih s poremećajima zgrušavanja krvi ili istorijom venske tromboze. Transdermalni estrogen takođe ne povisuje trigliceride, onoliko koliko bi to činio estrogen uzet u vidu tablete ili injekcije, pa se preporučuje kod osoba sa povećanim rizikom za obolijevanje od srčanih bolesti.

Antiandrogeni su ljekovi koji blokiraju androgene, odnosno smanjuju nivo testosterona u organizmu, pa na taj način djeluju na maskuline karakteristike (npr. maljavost). Često se uzimaju u kombinaciji s estrogenom, i ako nisu uvijek nužni za aktiviranje feminizacije. Kod nekih osoba uzimanje antiandrogena smanjuje potrebnu dozu estrogena, što umanjuje zdravstvene rizike povezane sa povećanim uzimanjem estrogena.

Progestini su ljekovi čije je uzimanje u svrhu feminizacije vrlo sporno. U većini zdravstvenih svjetskih programa koji su namijenjeni trans* osobama, progestini se ne koriste jer ne postoje čvrsti dokazi njihove važnosti u podsticanju feminizacije, te zbog poznatih nuspojava koje uključuju depresiju, povećanje težine, i promjene vezane za količinu masnoće u krvi. Takođe, postoji sumnja da progestini utiču na povećanje mogućnosti za obolijevanje od raka dojke i za razvoj kardiovaskularnih bolesti.

Hormonska terapija koju prolaze trans* žene i druge feminine/rodno nebinarne osobe može rezultirati: rastom grudi, smanjenjem libida i erekcije, preraspodjelom masnog tkiva u smjeru “ženske” tjelesne građe, smanjenjem snage gornjeg dijela tijela, mekšanjem kože, smanjenjem maljavosti, usporavanjem ili prestankom gubitka kose, smanjenjem plodnosti i veličine testisa. Većina ovih promjena je povratna u slučaju prestanka uzimanja hormona, iako se povećane dojke neće smanjiti do početne veličine.

 

Tablica preuzeta iz WPATH Standarda skrbi

Učinak Očekivani početak Očekivani maksimalni učinak
Preraspodjela masnog tkiva 3-6 mjeseci 2-5 godina
Smanjenje mišićne mase/snage 3-6 mjeseci 1-2 godine
Omekšavanje kože/smanjenje masnoće kože 3-6 mjeseci nepoznato
Smanjenje libida 1-3 mjeseca 1-2 godine
Smanjenje učestalosti spontanih erekcija 1-3 mjeseca 3-6 mjeseci
Muška spolna disfunkcija varira varira
Rast grudi 3-6 mjeseci 2-3 godine
Smanjenje veličine testisa 3-6 mjeseci 2-3 godine
Smanjenje proizvodnje sperme varira varira
Stanjivanje i usporeni rast tjelesnih i facijalnih dlaka 6-12 mjeseci >3 godine
Muški obrazac ćelavosti opadanje prestaje nakon 1-3 mjeseca bez ponovnog rasta izgubljene kose 1-2 godine

 

 

Preuzeto iz Rod, pol i okviri – Priručnik za Trans* osobe, njihovu porodicu i prijatelje (Queer Montenegro)

 

 

Procjena rizika i prilagodbe potrebne za maskulinizirajuću hormonsku terapiju

Među apsolutnim kontraindikacijama za terapiju testosteronom su trudnoća, nestabilna koronarna bolest srca te netretirana policitemija s hematokritom od 0,55 ili više (Carnegie, 2004). Budući da aromatizacija testosterona u estrogen može povisiti rizik kod osoba s anamnezom raka dojke ili drugim karcinomima koji ovise o estrogenu (Moore i sur., 2003), konzultacije s onkologom mogu biti indicirane prije same primjene hormona. Trebalo bi evaluirati i tretirati sva komorbiditetna stanja koja bi se mogla pogoršati primjenom testosterona, i to prije započinjanja hormonske terapije (Feldman i Safer, 2009; Hembree i sur., 2009). Osobama s prethodnim kardiovaskularnim ili cerebrovaskularnim bolestima preporučuju se konzultacije s kardiologom (Dhejne i sur., 2011).

Povišena prevalencija sindroma policističnih jajnika (PCOS) zabilježena je kod FtM osoba, čak i kada ne koriste hormonalne pripravke (Baba i sur., 2007). Premda nema dokaza da je PCOS povezan s razvojem transpolnoga, transrodnoga ili rodno nenormativnoga identiteta, PCOS jest povezan s povećanim rizikom od dijabetesa, srčanim bolestima, visokim krvnim tlakom te rakom jajnika i endometrija (Cattrall i Healy, 2004). Znakove i simptome PCOS-a treba evaluirati prije započinjanja testosteronske terapije jer testosteron može utjecati na mnoga od tih stanja. Testosteron može utjecati na fetus u razvoju (Physicians’ Desk Reference, 2010), pa pacijenti/ce koji/e su izloženi riziku trudnoće trebaju koristiti visoko učinkovitu kontracepciju.

Bazalne laboratorijske vrijednosti važne su za procjenu početnoga rizika i evaluaciju mogućih nepoželjnih nuspojava u budućnosti. Laboratorijske testove trebalo bi obaviti u skladu s rizicima maskulinizirajuće hormonske terapije, i individualnim rizičnim faktorima, uključujući obiteljsku anamnezu. Predlošci laboratorijskih testova su objavljeni (Feldman i Safer, 2009; Hembree i sur., 2009).

 

Učinkovitost i praćenje rizika tijekom maskulinizirajuće hormonske terapije

Učinkovitost liječenja najbolje se može procijeniti pomoću kliničkoga odgovora na terapiju –  razvija li se kod osobe maskulinizirano tijelo istovremeno s minimalizacijom femininih karakteristika, a u skladu sa pacijentovim/cinim očekivanjima kada je riječ o rodu. Dobar klinički odgovor na terapiju s najmanjom vjerojatnošću nepoželjnih nuspojava može se postići održavanjem razine testosterona u normalnim vrijednostima za muškarce s istovremenim izbjegavanjem suprafizioloških razina (Dahl i sur., 2006; Hembree i sur., 2009). Kod osoba koji testosteron cipionat ili enantat koriste intramuskularno (IM), neki/e kliničari/ke prate najnižu koncentraciju testosterona na intervalu doziranja, dok ostali/e radije prate ovulacijske vrijednosti.

Praćenje radi uočavanja nepoželjnih nuspojava trebalo bi sadržavati i kliničku i laboratorijsku evaluaciju. Naknadno praćenje trebalo bi uključivati detaljni pregled na znakove i simptome pretjeranoga povećanja tjelesne težine, akni, probojnih krvarenja iz maternice te psihijatrijske simptome kod rizičnih pacijenata/ica. Fizički pregledi trebali bi sadržavati mjerenje krvnoga tlaka, težine i pulsa, preglede srca i pluća te preglede kože (Feldman i Safer, 2009).

 

Hormonska terapija u adolescenata/ica s rodnom disforijom

Adolescenti/ce mogu biti prikladni/e za hormone koji odgađaju pubertet čim nastupe promjene uzrokovane pubertetom. Da bi adolescenti/ce i njihovi roditelji mogli donijeti informiranu odluku o odgađanju puberteta, preporuča se da adolescenti/ce prođu kroz početak puberteta barem do stadija 2 po Tannerovoj skali. Neka će djeca do tih stadija doći u vrlo ranoj dobi (primjerice, s navršenih 9 godina). Dosadašnja istraživanja koja su evaluirala takav pristup bavila su se samo djecom koja su navršila barem 12 godina (Cohen-Kettenis, Schagen, Steensma, de Vries i Delemarre-van de Waal, 2011; de Vries, Steensma i sur., 2010; Delamare-van de Waal, van Weissenbruch i Cohen-Kettenis, 2004; Delamare-van de Waal i Cohen-Kettenis, 2006). Dva cilja opravdavaju intervenciju hormonima za odgodu puberteta: (i) njihovom se primjenom adolescentima/cama pruža više vremena za istraživanje svoje rodne nenormativnosti i drugih razvojnih pitanja; i (ii) njihova primjena može olakšati tranziciju jer prevenira razvoj spolnih obilježja koja je teško ili nemoguće obrnuti ako se adolescent/ica odluči za operaciju prilagodbe spola.

Ranom primjenom hormona za suzbijanje puberteta moguće je učinkovitije izbjeći negativne socijalne i emocionalne posljedice rodne disforije nego s njihovom kasnijom primjenom. Intervencije u ranoj adolescenciji trebale bi se, kada god je to moguće, obavljati uz savjet dječjega/e endokrinologa/ inje.

Liječenje započinje supresijom puberteta s GnRH analozima u adolescenata/ica pod uvjetom da:

  1. Ispunjavaju kriterije za dijagnozu rodne disforije i stariji su od 16 godina
  2. Ušli/e su u pubertet (preporuča se najmanje 2.stupanj premaTanner-u )
  3. Svi komorbiditetni psihološki, medicinski ili socijalni problemi koji bi mogli ometati tretman (npr. problemi koji bi mogli kompromitirati dosljedno provođenje tretmana) riješeni su na takav način da je situacija u kojoj se adolescent/ica nalazi dovoljno stabilna za početak tretmana
  4. Osigurana im je  psihološka i socijalna podrška
  5. Upoznati/e su s očekivanim ishodom i rizicima liječenja.
  6. Adolescent/ica je dao/la svoj informirani pristanak i, napose u slučaju kada adolescent/ica nije još dosegao/la dob za informirani pristanak, roditelji ili drugi/e skrbnici/e ili odgovorne osobe dali/e su svoj pristanak na tretman te pružaju podršku adolescentu/ici kroz čitavo trajanje tretmana.

 

Režimi, praćenje i rizici odgađanja puberteta

Da bi se pubertet odgodio, adolescente/ice s muškim genitalijama trebalo bi tretirati s GnRH analozima koji zaustavljaju izlučivanje luteinizirajućega hormona, pa stoga i izlučivanje testosterona. Druga opcija je tretiranje progestinima (kao što je medroksiprogesteron) ili drugim lijekovima koji blokiraju izlučivanje testosterona i/ili neutraliziraju djelovanje testosterona. Adolescente/ice sa ženskim genitalijama trebalo bi tretirati s GnRH analozima koji zaustavljaju proizvodnju estrogena i progesterona. Druga opcija je tretiranje progestinima (kao što je medroksiprogesteron). Menstruacija se može zaustaviti kontinuiranom primjenom oralnih kontraceptiva (ili depo medroksiprogesterona). Kod obje skupine adolescenata/ica, primjena GnRH analoga predstavlja najbolju metodu tretmana (Hembree i sur., 2009), ali zbog visoke cijene, analozi mogu biti nedostupni nekim pacijenticama i pacijentima.

Tijekom odgode puberteta, adolescentov/ičin fizički razvoj potrebno je detaljno pratiti – najbolje bi bilo da praćenje obavlja dječji/a endokrinolog/ inja – kako bi se mogle obaviti sve eventualno nužne intervencije (npr. postići adekvatna tjelesna visina koja odgovara određenome rodu ili poboljšati niska razina mineralne gustoće kostiju uzrokovana tretmanom) (Hembree i sur., 2009).

Ranom primjenom hormona za suzbijanje puberteta moguće je učinkovitije izbjeći negativne socijalne i emocionalne posljedice rodne disforije nego s njihovom kasnijom primjenom. Intervencije u ranoj adolescenciji trebale bi se, kada god je to moguće, obavljati uz savjet dječjega/e endokrinologa/ inje. Adolescente/ice s muškim genitalijama koji/e u ranom pubertetu počnu s primjenom GnRH analoga potrebno je informirati da zbog toga možda neće biti dovoljno tkiva penisa za vaginoplastiku inverzijom penisa (dostupne su druge tehnike poput presađivanja kože ili crijevnoga tkiva).

Ni odgoda puberteta ni dopuštanje da se pubertet odvije nisu neutralni činovi. S jedne strane, kasnije funkcioniranje u životu može biti ugroženo zbog razvoja ireverzibilnih sekundarnih spolnih karakteristika tijekom puberteta i višegodišnjega iskustva intenzivne rodne disforije. S druge strane, postoji zabrinutost oko negativnih fizičkih nuspojava kod primjene GnRH analoga (npr. na razvoj kostiju i visinu). Iako prvi rezultati toga pristupa (utvrđeno na adolescentima/icama koji su praćeni tijekom 10 godina) obećavaju (CohenKettenis i sur., 2011; Delemarre-van de Waal i Cohen-Kettenis, 2006), dugoročni učinci moći će se utvrditi tek kada pacijenti i pacijentice koji su prvi tretirani dosegnu prikladnu dob.

 

Djelomično reverzibilne intervencije

Adolescentice i adolescenti mogu biti prikladni za početak feminizirajuće/ maskulinizirajuće hormonske terapije, najbolje bi bilo uz roditeljski pristanak. U idealnome slučaju, odluke oko tretmana donose zajednički adolescent/ica, obitelj i liječnički tim. Režimi hormonske terapije kod rodno disforičnih adolescenata/tica značajno se razlikuju od režima hormonske terapije za odrasle osobe (Hembree i sur., 2009). Režimi hormonske terapije za mlade prilagođeni su tjelesnome, emocionalnome i psihičkome razvoju koji se odvija tijekom adolescencije (Hembree i sur., 2009).


Rizici povezani uz uskraćivanje medicinskoga tretmana adolescentima/icama

Odbijanje da se medicinske intervencije pruže adolescentima/cama na vrijeme može produljiti rodnu disforiju i pridonijeti fizičkome izgledu zbog kojega osoba može biti zlostavljana i stigmatizirana. Budući da je razina zlostavljanja na osnovi roda čvrsto povezana sa stupnjem psihološkoga stresa tijekom adolescencije (Nuttbrock i sur., 2010), uskraćivanje odgode puberteta, a posljedično i feminizirajuće/maskulinizirajuće hormonske terapije, nikako nije neutralna opcija za adolescente/ice.

 

Operativni zahvati

Operativni zahvati u procesu prilagođavanja pola su često poslednji korak na koji se neke trans* osobe odlučuju u svojoj tranziciji. Dok se mnoge trans* osobe uopšte i ne odlučuju na ovaj korak, već svoj rodni identitet izražavaju i bez operativnih zahvata, za neke trans* osobe ove intervencije predstavljaju nužnost kako bi funkcionisale u skladu sa svojim identitetom. Nezavisno od toga za koju se opciju odluči osoba – da li da prolazi kroz operativne zahvate ili ne – ta odluka ne dovodi u pitanje rodni identitet osobe, niti govori išta o istome. Zahtijevanje od trans* osoba da se podvrgnu hirurškim zahvatima predstavlja grubo kršenje univerzalnih ljudskih prava. Svi ljudi imaju pravo da donose odluke o svom tijelu, što ih ne čini ništa manje onim osobama koje jesu. Tek onda kad shvatimo da genitalije ne određuju rod neke osobe, krenućemo ka putu oslobođanja od rodne i polne diskriminacije i nasilja u društvu.

 

Opšti kriterijumi za obavljanje operativnih zahvata:

  1. Postojana i dokumentovana rodna disforija (pozitivno mišljenje psihijatra i psihologa)
  2. Sposobnost osobe da donese potpuno informisanu odluku i da svoj pristanak za sprovođenje operativnih zahvata
  3. Punoljetstvo (ako je osoba mlađa, slijede se Standardi skrbi o djeci i maloljetnicima_ama)
  4. Ukoliko postoje neki zdravstveni problemi, oni moraju biti tretirani na odgovarajući način
  5. Hormonska terapija u trajanju od 12 mjeseci (ovaj kriterijum se odnosi na takozvane “donje operacije”, te nije neophodan ni tada, ali je poželjan – ukoliko osoba ne može ili ne želi da uzima hormone, svakako se može podvrgnuti operativnim zahvatima)

Dugoročna postoperativna njega igra važnu ulogu u postizanju dobrih rezultata, kako na planu operativnih zahvata, tako i na psihosocijalnom polju. Praćenje osobe i redovni medicinski pregledi su važni kako zbog fizičkog, tako i psihičkog stanja osobe. Takođe je veoma važno napomenuti, s obzirom da terapija hormonima smanjuje mogućnost plodnosti, preporučuje se da osobe misle o reproduktivnom zdravlju prije uzimanja hormona ili podvrgavanja operativnim zahvatima, npr. razmisliti o mogućnostima čuvanja sperme, odnosno zamrzavanju jajnih ćelija.

 

Operativni zahvati za trans* žene i druge feminine ili rodno nebinarne osobe

Za trans* žene i druge feminine ili rodno nebinarne osobe, operativni zahvati mogu uključivati sledeće:

  • Operativni zahvati na dojkama/grudima: augmentacijska mamoplastika (implatanti/lipofiling)
  • Operativni zahvati na genitalijama: penektomija (odstranjivanje penisa), orhiektomija (odstranjivanje testisa), vaginoplastika (oblikovanje vagine), klitoroplastika (oblikovanje klitorisa), vulvoplastika (oblikovanje spoljašnjih ženskih polnih organa)
  • Drugi operativni zahvati: feminizacija lica, liposukcija, lipofiling, modifikacija glasa, smanjivanje Adamove jabučice, povećanje stražnjice (implatanti/lipofiling), obnavljanje kose i druge estetske operacije.

Opcije genitalnih operacija kod trans* žena i drugih femininih/rodno nebinarnih osoba je sledeći:

  • Uklanjanje testisa, spermatičnih kanala i pravljenje neovagine od postojeće kože skrotuma i penisa
  • Formiranje klitorisa od dijela glansa i skraćivanje uretre (urinarnog kanala) na određenu veličinu i njegovo pozicioniranje
  • Formiranje velikih i malih usana
  • U ovom operativnom postupku može se po dogovoru raditi nekoliko zahvata

 

 

Moguće komplikacije

Kod augmentacijske mamoplastike (operativnih zahvata povećanja grudi), mogu se, iako rijetko, javiti komplikacije poput infekcija i kapsularnih fibroza (stvaranje fibroznog tkiva oko implantanata). Moguće komplikacije vezane uz operacije genitalnih organa uključuju djelimičnu ili potpunu nekrozu vagine i stidnih usana, fistule između mokraćnog mjehura ili crijeva i vagine, suženje mokraćne cijevi, kreiranje vagine koja je premala za seksualni odnos. Iako su operativni zahvati kojima se kreira nova vagina izvrsni po pitanju funkcionalnosti i estetike, primijećena je mogućnost pojave anorgazmije (nemogućnost doživljavanja orgazma).

 

Opisana tehnika penilne inverzije

Opisana sigmoid-colon tehnika

Vaginoplastika re-do galerija

 

Operativni zahvati za trans* muškarce i druge maskuline ili rodno nebinarne osobe

Za trans* muškarce i druge maskuline ili rodno nebinarne osobe, operativni zahvati mogu uključivati sledeće:

  • Operativni zahvati na dojkama/grudima: mastektomija (odstranjivanje grudi), rekonstrukcija prsa
  • Operativni zahvati na genitalijama: histerektomija (odstranjivanje materice), ovariektomija (odstranjivanje jajnika i jajovoda), odstranjivanje vagine, oblikovanje mokraćne cijevi, uz metoidioplastiku ili faloplastiku, oblikovanje mošnica, ugradnja proteze testisa i oblikovanje penisa
  • Drugi operativni zahvati: modifikacija glasa (rijetko), liposukcija, lipofiling i druge intervencije estetske prirode

Česte opcije genitalnih operacija za trans* muškarce i druge maskuline ili rodno nebinarne osobe:

  1. Ako se osoba odluči za metoidioplastiku (mikropenis) – jedan hirurški zahvat
  • Uklanjanje materice, jajnika, jajovoda
  • Izvlačenje klitorisa i formiranje uretre kroz njega
  • Može se raditi i implantant testisa po želji osobe

 

  1. Ako se osoba odluči za faloplastiku (neo-penis) – više hirurških zahvata (obično dva, između kojih mora proći najmanje šest mjeseci)
  • Uklanjanje materice, jajnika, jajovoda
  • Formiranje penisa od kožnog flapa sa leđa, podlaktice ili butine
  • Pozicioniranje i formiranje uretre
  • Implantant testisa po želji osobe
  • Stavljanje proteze radi omogućavanja erektilne funkcije penisa

 

* Mastektomija (operacija odstranjivanja grudi) se može raditi istovremeno sa ovim zahvatima, ili kao poseban zahvat. Mastektomija se najčešće radi na 1 od 2 načina: periareolarno (kroz bradavice) kod grudi manje veličine, ili se radi dupli rez ispod grudi, kod grudi veće veličine.

 

Nadalje, neke osobe se odluče za dio gore navedenih zahvata (npr. samo izvlačenje klitorisa, ili samo uklanjanje materice, jajnika i jajovoda), dok se neke odluče prvo za metoidioplastiku, pa kasnije i za faloplastiku.

 

Moguće komplikacije

Kod subkutane mastektomije moguće komplikacije su nekroza tkiva bradavica, nepravilnosti vezane za izgled grudi, i veliki ožiljci. Komplikacije vezane za faloplastiku često uključuju suženja mokraćnih puteva i fistule, a u nekim slučajevima može doći do nekroze neofalusa. Metoidioplastika kojom se kreira mikropenis, nekad rezultira nemogućnošću mokrenja u stojećem položaju, kao i obavljanja seksualnih odnosa u smislu penetracije, dok je senzacija u mikropenisa potpuno očuvana. Kod faloplastike se često javljaju komplikacije vezane za mokrenje, a i neizbježni su ožiljci na mjestu s kojeg je uzeto tkivo za oblikovanje penisa. Takođe, često je senzacija u neopenisu umanjena, pa može doći do pojave anorgazmije.

 

Belgrade Center for Reconstructive Surgery

Opisana tehnika metidioplastike

Opisana tehnika faloplastike

Opisana tehnika mastektomije

 

Mogućnosti u Hrvatskoj

 Iako postoji službena lista stručnjka_inja koju je objavilo Ministarstvo zdravlja (Narodne novine 59/2015), iskustva s tim osobama su različita te se doznaje da neke od njih nemaju adekvatna znanja i imaju štetne stavove i pristupe u radu. Ako ti treba psiholog_inja, psihijat_ar_rica, endokrinolog_inja ili ginekolog_inja, preporučujemo da pogledaš Trans Aid-ovu listu stručnjaka i stručnjakinja.

Na listi Ministarstva zdravlja su osobe iz područja psihologije, psihijatrije, endokrinologije, ginekologije i krirugije (samo za “gornje” operacije za uklanjanje dojki). Trenutno se u Hrvatskoj ne obavljaju “donje” operacije (većina kojima je to potrebno ide u Srbiju ili drugdje). Napomena: dr. Arbanas sada radi u Klinici za psihijatriju Vrapče, a  čujemo da dr. Moravek više ne radi u Hrvatskoj.

 

Ako ti je potrebna psihološka podrška, možeš kontaktirati psihologa_inju kod koje_g želiš ići i dogovori termin, pa od liječni_ce_ka opće medicine tražiti crvenu uputnicu za psihološki pregled. Nekim osobama nije ugodno liječnic_a_i_ma opće medicine spominjati da je to zbog trans tematike pa se može navesti drugi razlog. Sve psihološke i psihijatrijske preglede, obrade, savjetovanja, testiranja i slično za sada pokriva HZZO. Također, za psihološku pomoć se možeš obratiti psihologinji koja vodi program podrške u Trans Aidu na mail transavjetovanje@transaid.hr.

Ako ti je potrebna hormonalna terapija, tijekom posjeta psiholog_u_inji i psihijatr_ici_u se možeš javiti i endokrinolog_u_inji radi dobivanja liste pretraga koje je potrebno obaviti prije početka hormonalne terapije. Nakon završetka psihološke i psihijatrijske obrade i obavljenih pretraga, dogovoriš termin s endokrinolog_om_injom, tražiš crvenu uputnicu od liječni_ka_ce opće medicine za endokrinološki pregled gdje, ukoliko su svi nalazi zadovoljavajući, endokrinolog_inja određuje terapiju u konzultaciji s tobom i dogovori nakon koliko trebaš doći na kontrolu. Preglede i pretrage potrebne za hormonalnu terapiju za sada pokriva HZZO, međutim, troškove samih hormona ne.

Ako ti je potrebna operacija uklanjanja dojki, nakon psihološke obrade, možeš tražiti crvenu uputnicu za pregled na plastičnoj kirurgiji, te se naručiti kod kirurga na pregled. Tijekom pregleda bi kirurg trebao dogovoriti termin i metodu operacije kao i pretrage koje je potrebno obaviti prije operacije. Troškovi ove operacije su do prije nekoliko mjeseci bili pokriveni od strane HZZO-a uz dopunsko osiguranje, međutim, neke osobe su nakon što su obavile operaciju dobile račun za istu pa savjetujemo da se informirate prije nego napravite operaciju. Trans Aid aktivno radi na rješavanju ovog problema.

 

Iako su pohrana reproduktivnih stanica (sperma, jajne stanice i embriji), lasersko uklanjanje dlaka i terapija glasa dostupni u Hrvatskoj generalno, nisu regulirani specifično za trans osobe. Moguće je pohraniti spermu do 40.godine života (na teret HZZO-a). Za pohranu jajnih stanica i embrija nemamo podatke. Više o ovome pročitajte ovdje.

Lasersko uklanjanje dlaka je za sada moguće samo u privatnim ustanovama na vlastiti trošak.

Na službenoj listi stručnjka_inja koju je objavilo Ministarstvo zdravlja (Narodne novine 59/2015), kao i na Trans Aid-ovoj listi stručnjaka i stručnjakinja su navedenei nekei ginekolo_zi_ginje za koje se navodi da imaju iskustva u radu s trans osobama. Što se tiče uroloških pregleda, nažalost nemamo podataka.

Preuzeto sa Trans Mreža Balkan